MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
HARI KE -4
DI RSB SAYANG IBU
LANGKAH I
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny.T Nama Suami : Tn. M
Suku : Jawa .... Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sepaku Alamat : Sepaku
B. ANAMNESA
Pada tanggal : 12 Agustus 2010 Pukul : 10.00
1. Alasan masuk : Ibu dengan P2A0 post partum 4 hari yang lalu mengatakan sulit tidur, cemas, tidak nafsu makan, dan merasa lelah.
2. Keluhan ibu :
- Nafsu makan : Menurun
- Mobilisasi : ya
- Diet/makanan : Ibu makan 2x sehari. Dengan porsi
- Alergi obat/makanan : tidak ada
- Perubahan makanan yang dialami : Menurun
- Defekasi/miksi : 1x sehari / 3-4 x sehari
- Aktivitas sehari-hari : Saat ini ibu merasa masih perlu bantuan dalam melakukan aktifitasnya.
- Istirahat dan tidur : Ibu mengatakan sulit tidur dan tidak pernah tidur siang,
ibu hanya tidur 3-4 jam/hari.
3. Aspek psikologis
- Reaksi ibu terhadap bayinya : Ibu tidak senang dengan bayinya
- Reaksi ibu terhadap persalinan :
- Reaksi ibu saat sekarang : Ibu tidak senang dan tidak peduli dengan bayinya.
4. Riwayat persalinan
- Tempat melahirkan : RSB Sayang Ibu
- Hari/tanggal/jam : Minggu/8 Agustus 2010/ Jam 08.00 WITA
- Ditolong oleh : Bidan
- Jenis persalinan : Pervaginam
- Kelainan dalam persalinan : Tidak ada
- Jumlah jam persalinan : 10 jam
- Plasenta : Lengkap
§ Lahir/jam : 08.15 WITA
§ Berat/diameter/tebal : 500 gr/ cm/ cm
§ Kelainan : Tidak ada
§ Panjang tali pusat : 30 cm
§ Insersi tali pusat : sentralis
- Bayi :
§ Berat bayi : 2500 gram
§ Panjang bayi : 45 cm
5. Penyakit / Operasi yang pernah dialami : tidak ada
6. Keluhan kehamilan
- G : I P : 0 A : 0
- Kehamilan I : Mual dan muntah, lelah, nyeri pinggang
- Kehamilan II : -
- Kehamilan III : -
- Kehamilan IV : -
- Jumlah kunjungan ANC : 5 x
- Tempat kunjungan ANC : RSB Sayang IBU
- Diperiksa oleh : Bidan
- Imunisasi TT I : Ya
- Imunisasi TT II : Ya
- Kontrasepsi yang digunakan : Tidak ada
- Pemberian obat-obatan selama kehamilan : SF dan Kalk
7. Keluhan selama kehamilan
- Rasa lelah : Ya
- Mual dan muntah : Ya
- Nyeri perut : Tidak
- Panas mengigil : Tidak
- Sakit kepala : Ya
- Penglihatan kabur : Tidak
- Nyeri waktu BAK : Tidak
- Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak
- Nyeri pada tungkai : Tidak
- Oedema : tidak
8. Riwayat persalinan yang lalu
No. | Tgl/thn lahir | Tempat lahir | Masa gestasi | Jenis persalinan | Penolong | Penyakit | Anak | |||
Jenis | BB | PB | keadaaan | |||||||
1. | Hamil ini | |||||||||
9. Riwayat menyusui
- Lamanya menyusui : Hamil ini
- Alasan tidak menyusui : -
10. Riwayat persalinan sekarang
- Jenis persalinan : Pervaginam
- Perdarahan :
Kala I : blood slym
Kala II : 50 cc
Kala III : 250 ccc
Kala IV : 100 cc
- Tindakan lain :
Pemberian infus : Tidak Ada
Obat-obatan : Tidak Ada
Transfusi : Tidak Ada
- Catatan waktu :
Kala I : 9 jam : 15 Menit
Ketuban pecah : Jam 06.30 WITA(Spontan/Amniotomi)
- Warna : Jernih
- Bau : amis
- Banyaknya : 200 cc
Kala II : 30 Menit
- Dipimpin meneran :
Kala III : 15 menit
11. Pemeriksaan
1. Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Kesadaran emosional : baik
- Bentuk/posisi tulang belakang : normal
2. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 110/70 mmhg
- Suhu badan : 36,5 0 C
- Denyut nadi : 92 x/menit
- Pernafasan : 24 x/menit
3. Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi :
a. Kepala :
Kulit kepala : bersih
Konstruksi rambut : kuat
Distribusi rambut : merata
b. Mata
Kelopak mata : tidak oedema
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
c. Muka
Kloasma gravidarum : tidak ada
Pucat/tidak : tidak pucat
Oedema : tidak ada
d. Mulut dan gigi
Gigi geligi : lengkap
Mukosa mulut : kering
Caries dentis : ada
Geraham : tidak lengkap
Lidah : bersih
e. Leher
Tonsil : tidak ada pembengkakan
Paring : tidak ada pembengkakan
Laring : tidak ada pembengkakan
Vena jugularis : tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan
f. Dada
Bentuk : simetris
Retraksi : tidak ada tahanan
g. Mammae
Hiperpigmentasi : ada hiperpigmentasi
Putting susu : menonjol
Bentuk : simetris
h. Perut
Bekas operasi : tidak ada
Strie : ada
Linca : ada
Membesar/asites : sesuai umur kehamilan
i. Vagina
Varises : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Oedema : tidak ada
Perineum : ada jahitan
Luka parut : tidak ada
Fistula : tidak ada
Kebersihan : cukup bersih
j. Ekstremitas
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
2. Palpasi
a. Leher
Vena jugularis : tidak ada pembesaran
Kel. Getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
b. Dada
Mammae : simetris
Massa : tidak teraba massa yang abnormal
Konsistensi : padat
Putting susu : menonjol
Pengeluaran ASI : Ada (+)
c. Perut
TFU : 1 jari di bawah pusat
Uterus kontraksi : baik
Kandung kemih : kosong
d. Tungkai
Oedema : tidak ada
3. Auskultasi
a. Paru
Wheezing : tidak dilakukan pemeriksaan
Ronchi : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Jantung
Irama : teratur
Frekuensi : 80x/menit
c. Perut
Bising usus ibu : tidak dilakukan pemeriksaan
4. Perkusi
a. Dada
Suara : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Perut : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Extremitas
Reflek patella : tidak dilakukan pemeriksaan
5. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah
Hb : 10 gr %
Golongan darah : O
b. Urine
Protein : tidak dilakukan pemeriksaan
Albumin : tidak dilakukan pemeriksaan
Reduksi : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pemeriksaan penunjang lain
USG : tidak dilakukan pemeriksaan
X-Ray : tidak dilakukan pemeriksaan
LANGKAH II
INTERPRETASI DATA DASAR
DIAGNOSA | DASAR |
Ibu post partum 4 hari yang lalu dengan post partum blues | DS : - Ibu mengatakan melahirkan tanggal 8 Agustus 2010 - Ibu mengatakan sulit tidur, cemas, tidak nafsu makan, - Ibu mengatakan kalau malam bayinya sering menangis - Ibu mengatakan suaminya jarang ada dirumah DO : - keadaan umum : Baik - Kesadaran emosional : Labil - kesadaran : Compos mentis - TTV : - TD : 110/70 - nadi : 80 x/ menit - respirasi : 26x/menit - Suhu :36.5 o C |
MASALAH | DASAR |
- Cemas - lelah | - Ibu mengatakan ini anak pertama - Ibu mengatakan kalau malam bayinya sering menangis |
KEBUTUHAN | DASAR |
1. suport mental | - Ibu mengatakan ini anak pertama |
LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN MENGANTISIPASI PENANGANAN
Diagnose potensial : post partum sindrom
Antisipasi : support mental dari pihak keluarga dan bidan
Dengan cara pendekatan komunikasi teraupetik dengan tujuan Membina hubungan baik antara bidan dan klien
LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Kolaborasi dengan psikolog
LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Periksa keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
2. Jelaskan kondisi ibu saat ini
3. Anjurkan ibu untuk merawat bayinya
4. Anjurkan ibu untuk beristirahat
5. Jelaskan pada ibu tentang faktor-faktor yang memperberat depresi
6. Beri support mental kepada ibu
7. Kolaborasi dengan psikolog
LANGKAH VI
PELAKSANAAN ASUHAN LANGSUNG
1. memeriksa keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
2. menjelaskan kondisi ibu saat ini
Menjelaskan bahwa ibu berada dalam masa nifas dengan post partum blues, yang ditandai dengan gejala sulit tidur, tidak nafsu makan, cemas, perasaan tidak berdaya tidak senang melihat bayinya, tidak ada perhatian pada bayinya, tidak ada perhatian dengan penampilan, kebersihan dirinya dan bayinya. Hal ini dapat dicegah dengan ibu merawat diri, makan dengan menu seimbang olah raga, istirahat untuk mencegah dan mengurangi perubahan perasaan. Mintalah bantuan keluarga, teman, tetangga untuk menjaga bayi sementara saat tidur, rekreasi dan rencanakan acara keluar bersama bayi dan bersama suami dan jika dilakukan sejak dini depresi ibu dapat dicegah.
3. menganjurkan ibu untuk merawat bayinya
4. menganjurkan ibu untuk beristirahat
Menganjurkan pada ibu untuk beristirahat cukup 8 jam sehari dan usahakanlah kalau siang istirahat 1-2 jam waktu bayinya tidur. Menganjurkan pada keluarga selalu memantau pola istirahat ibu.
5. menjelaskan pada ibu tentang faktor-faktor yang memperberat depresi
Menjelaskan faktor-faktor yang dapat memperberat depresi seperti kurangnya dukungan keluarga dirumah, peruahan hormonal, lingkungan melahirkan, jumlah anak dan hubungan seksual yang kurang menyenangkan setelah melahirkan.
6. Memberi pendekatan komunikasi teraupetik
Tujuan dari komunikasi teraupetik adalah menciptakan hubungan baik antara bidan
dengan pasien dalam rangka kesembuhannya dengan cara :
a. Mendorong pasien mampu meredakan segala ketegangan emosi.
b. Dapat memahami dirinya
c. Dapat mendukung tindakan konstruksi
a. Mendorong pasien mampu meredakan segala ketegangan emosi.
b. Dapat memahami dirinya
c. Dapat mendukung tindakan konstruksi
7. memberi support mental kepada ibu
8. melakukan Kolaborasi dengan dokter/psikolog
LANGKAH VII
EVALUASI
1. ibu telah diperiksa dengan hasil :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg Nadi : 92x/mnt
RR : 24 x/mnt Suhu : 36,50C
2. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini
3. Ibu mengerti hal-hal yang dijelaskan dan mau melakukan anjuran
4. Ibu bersedia berkonsultasi ke psikolog
PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN
Tanggal : 12 Agustus 2010
S :
§ Ibu mengatakan melahirkan tanggal 8 Agustus 2010
§ Ibu mengatakan sulit tidur, cemas, tidak nafsu makan,
§ Ibu mengatakan kalau malam bayinya sering menangis
§ Ibu mengatakan suaminya jarang ada dirumah
O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan emosinal : labil
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg Nadi : 92x/mnt
RR : 24 x/mnt Suhu : 36,50C
A : Diagnose : ibu post partum hari ke-4 dengan post partum blues
Masalah : Cemas dan lelah
Dasar : ibu mengatakan ini merupakan anak pertama
Ibu mengatakan pada malam hari anaknnya sering menangis.
Kebutuhan : support mental
Dasar : ibu mengatakan ini merupakan anak pertama
Diagnosa potensial : depresi post partum
Antisipasi :
Dengan cara pendekatan komunikasi teraupetik dengan tujuan Membina hubungan baik antara bidan dan klien
Support mental dari pihak keluarga dan bidan
P :
1. Periksa keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
2. Jelaskan kondisi ibu saat ini
3. Anjurkan ibu untuk merawat bayinya
4. Anjurkan ibu untuk beristirahat
5. Jelaskan pada ibu tentang faktor-faktor yang memperberat depresi
6. Beri pendekatan komunikasi teraupetik
7. Beri support mental kepada ibu
8. Kolaborasi dengan psikolog
LANGKAH VI
PELAKSANAAN ASUHAN LANGSUNG
1. memeriksa keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
2. menjelaskan kondisi ibu saat ini
Menjelaskan bahwa ibu berada dalam masa nifas dengan post partum blues, yang ditandai dengan gejala sulit tidur, tidak nafsu makan, cemas, perasaan tidak berdaya tidak senang melihat bayinya, tidak ada perhatian pada bayinya, tidak ada perhatian dengan penampilan, kebersihan dirinya dan bayinya. Hal ini dapat dicegah dengan ibu merawat diri, makan dengan menu seimbang olah raga, istirahat untuk mencegah dan mengurangi perubahan perasaan. Mintalah bantuan keluarga, teman, tetangga untuk menjaga bayi sementara saat tidur, rekreasi dan rencanakan acara keluar bersama bayi dan bersama suami dan jika dilakukan sejak dini depresi ibu dapat dicegah.
3. menganjurkan ibu untuk merawat bayinya
4. menganjurkan ibu untuk beristirahat
Menganjurkan pada ibu untuk beristirahat cukup 8 jam sehari dan usahakanlah kalau siang istirahat 1-2 jam waktu bayinya tidur. Menganjurkan pada keluarga selalu memantau pola istirahat ibu.
5. menjelaskan pada ibu tentang faktor-faktor yang memperberat postpartum blues
Menjelaskan faktor-faktor yang dapat memperberat depresi seperti kurangnya dukungan keluarga dirumah, peruahan hormonal, lingkungan melahirkan, jumlah anak dan hubungan seksual yang kurang menyenangkan setelah melahirkan.
6. Memberi pendekatan komunikasi teraupetik
Tujuan dari komunikasi teraupetik adalah menciptakan hubungan baik antara bidan
dengan pasien dalam rangka kesembuhannya dengan cara :
a. Mendorong pasien mampu meredakan segala ketegangan emosi.
b. Dapat memahami dirinya
c. Dapat mendukung tindakan konstruksi
a. Mendorong pasien mampu meredakan segala ketegangan emosi.
b. Dapat memahami dirinya
c. Dapat mendukung tindakan konstruksi
7. memberi support mental kepada ibu
8. melakukan Kolaborasi dengan psikolog
LANGKAH VII
EVALUASI
1. ibu telah diperiksa dengan hasil :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg Nadi : 92x/mnt
RR : 24 x/mnt Suhu : 36,50C
2. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini
3. Ibu mengerti hal-hal yang dijelaskan dan mau melakukan anjuran
4. Ibu bersedia berkonsultasi ke psikolog
Tidak ada komentar:
Posting Komentar